ANEXO I

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE PROJETO DE EXTENSÃO

1. Dados da Proposta:
Título do projeto:
Coordenador:
Unidade de lotação/Centro:
Matrícula:                             Telefone:                             CPF:                                 
E-mail:
2. Público alvo: (especificar)
3. Situação-problema a ser enfrentada relacionada à COVID-19 (Justificativa) 
4. Objetivos da proposta:
5. Metodologia e cronograma das atividades a serem desenvolvidas:
6. Resultados esperados:

______________________________________
Assinatura do Coordenador

ANEXO II

FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE CURSO DE EXTENSÃO

1. Título do Curso:
Coordenador(a):
Unidade de lotação/Centro:
Matrícula:                             Telefone:                             CPF:                                 
E-mail:
2. Público alvo: (especificar)
3. Justificativa (relacionada à COVID-19) 
4. Objetivos da proposta:
5. Conteúdos a serem ministrados:
6. Metodologia:
7. Resultados esperados:

Local e data,

______________________________________
Assinatura do Coordenador

ANEXO III
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO PROPONENTE

Eu, [NOME DO(A) PROPONENTE], [MATRÍCULA SIAPE], [CARGO], tendo em vista a submissão da proposta de atividade de extensão intitulada [TÍTULO DA PROPOSTA], ao Edital PROPEX/N. 07/2020, declaro estar ciente de que sou responsável por:
a) Informar à minha chefia imediata sobre a execução da atividade proposta acima mencionada e sobre a necessidade de existência de infraestrutura para a sua execução. 
Nos termos do Edital PROPEX/N. 07/2020 e conforme a legislação vigente, asseguro que:
a)	Verifiquei a existência de infraestrutura necessária para a execução da atividade;
b)	Organizarei, executarei e tornarei público, com antecedência, o processo para a seleção do(s) aluno(as) bolsista(s), com informações sobre data, horário, local, conteúdo programático e critérios de seleção objetivos, assim como os procedimentos por mim utilizados;
c)	Selecionarei para bolsista aluno(a) com perfil adequado ao projeto desenvolvido, e com formação compatível para as atividades previstas no plano de trabalho;
d)	Encaminharei à PROPEX o “Termo de Compromisso” e o Histórico Escolar atualizado do(s) aluno(as) selecionado(as), devidamente preenchidos e assinados, dentro do prazo estipulado neste edital;
e)	Caso seja aplicável, manterei informados os parceiros internos (unidades da UFCG) e externos (gestores do município, órgão ou comunidade externa à UFCG) sobre o cronograma de execução das atividades;
f)	Participarei dos eventos organizados pela PROPEX e acompanharei a apresentação dos resultados do projeto pelo aluno bolsista. Caso não seja possível, formalizarei minha ausência com as devidas justificativas;
g)	Apresentarei autorização do meu Chefe Imediato, caso a atividade extensionista seja realizada no âmbito do Centro, ao qual sou vinculado(a); 
h)	Orientarei o(a) aluno(a) bolsista durante todo o desenvolvimento das atividades. 

Local e data

Assinatura do Proponente

ANEXO IV
MODELO DE CARTA DE ANUÊNCIA DA COMUNIDADE

Declaro, para fins de comprovação junto à Pró-Reitoria de Extensão - PROPEX, que a instituição (ou comunidade) “_______________” tem interesse na execução do projeto (ou curso) intitulado “________________” sob a coordenação do(a) professor(a) “____________________”, e assume o compromisso de apoiar e disponibilizar a infraestrutura necessária para o desenvolvimento da referida ação nesta Instituição.
Para que sejam produzidos todos os efeitos legais, técnicos e administrativos deste compromisso, firmo o presente instrumento.

________________________ (PB),  ____ de ___________________ de ______.

(Assinatura do Gestor da Instituição ou repres. da Comunidade)

Nome:

CPF:

TERMO DE COMPROMISSO DO BOLSISTA DE EXTENSÃO

Nome:	
Matrícula:                                                                 CPF:	
E-mail:	
Telefone:	
Curso:	
Centro(Sigla):	
Projeto: 	
Coordenador(a) do Projeto:	

Como bolsista REMUNERADO de Extensão da PROPEX/UFCG, comprometo-me à: 
a)	Cumprir todos os deveres elencados no Item 8 do Edital PROPEX/N. 07/2020; 
b)	Estar com matrícula ativa em curso de graduação durante todo o período de vigência da bolsa;
c)	Cumprir as atividades previstas no plano de trabalho da Bolsa de Extensão dedicando-me 12 horas semanais às atividades; 
d)	Cumprir as responsabilidades e as condições previstas neste Termo de Compromisso;
e)	Não manter vínculo empregatício; 
f)	Seguir orientação do(a) professor(a) coordenador(a);
g)	Apresentar, quando solicitado, o Relatório das Atividades desenvolvidas durante a vigência da bolsa com fins de receber a certificação; 
h)	Participar dos eventos organizados pela PROPEX, como forma de divulgar as ações do projeto; 
i)	Devolver à UFCG, em valores atualizados, mensalidades recebidas indevidamente, em caso de cancelamento da concessão da bolsa. 
-	São situações que ensejam o cancelamento automático da bolsa: 
a)	Não estar regularmente matriculado; 
j)	Ter realizado o Trancamento total do curso; 
k)	Constatação, a qualquer tempo, de vínculo empregatício; 
E, por estar completamente de acordo com as condições expressas neste Termo de Compromisso e no Edital PROPEX/N. 07/2020, assino a presente via juntamente com o(a) coordenador(a) do projeto e a Pró-reitoria de Extensão. 

(Local) ___________________________, ______ de julho de 2020 

_____________________________   ________________________   ___________________________
                         Aluno(a)                             Coordenador(a)                           Repres. PROPEX    

FORMULÁRIO DO(A) ALUNO(A)
EDITAL PROPEX N. 07/2020 - COVID 19 – PROPEX
OBS: Só poderão se inscrever alunos que estejam cursando do 2º período do curso em diante.
 
1	DADOS PESSOAIS	
Nome completo:
	
CPF:	RG/Órgão Emissor:                	Data de Nascimento
           /          /	
Endereço:	Bairro:                                                                  	
Cidade/UF:	CEP:	
E-mail: 	Telefone:	
Dados bancários (do(a) aluno(a):	Banco:	
Conta corrente:	Agência:	

2	INSCRIÇÃO NO PROJETO	
Título:
	
Coordenador(a):	Centro:	
	
Experiência comprovada em Extensão:
                         Sim (    )                  Não (    )       	Conhecimento do tema:
         Sim (    )            Não (    )       	
Por que quer participar do projeto/curso:	

3	DOCUMENTOS APRESENTADOS (Fotocópias Obrigatórias) 	
RG (   )     CPF (   )     Histórico escolar (   )     Comprovante de Matrícula (   )     Comprovante de Participação em extensão (   )	
Assinatura: 	Data:                  	

IDENTIFICAÇÃO DA EQUIPE
(a ser enviada após aprovação da proposta)

Título do Projeto (ou Curso): ………………………………………...………………

NOME	MATRÍCULA SIAPE	CPF	
COORDENADOR(A):			
PROF(A). ORIENTADOR(A):			

NOME	MATRÍCULA	CPF	
BOLSISTAS:			

NOME	MATRÍCULA	CPF	
EXTENSIONISTAS VOLUNTÁRIOS: